臺中市政府新聞局

○○○年度臺中市原創漫畫創作補助

【結案申請表】

受補助案名稱	(請撰寫同本案契約書之計畫/作品名稱)
受補助者名稱 (請用全稱)	聯絡人： 聯絡電話： 聯絡email：
全案預估支出金額	新臺幣 元	受補助金額	新臺幣 元 (限於補助_______項目)
全案實際支出金額	新臺幣 元

應備文件 (請自我檢核，以ˇ號註記並依序裝訂)	□ 1.結案申請表 1 份。 □ 2.成果報告書紙本 一式 2 份並檢附電子檔 1 份。 □ 3.第三期款領據 1 份及撥款帳戶存摺封面影本 1 份。 □ 4.經費支出明細表 1 份。 □ 5.黏貼憑證用紙­ 1 份。(需黏貼補助經費之支用單據正本) □ 6.勞務報酬所得申報切結書 1 份(屬個人申請者免附) □ 7.其他文件：紙本作品 2 份或數位作品電子檔 1 份。(數位電子檔須能清楚閱讀對白之JPEG圖檔) 註：(1)以上電子檔可以隨身碟或雲端等方式提供。 (2)相關核章處須蓋同本案契約書之大小章
本補助案已依約履約完畢，檢附結案申請表、成果報告書及相關佐證資料，請准予核撥補助款。 受補助者： 申請結案日期：中華民國 年 月 日

○○○年度

臺中市原創漫畫創作補助

【成果報告書】

作品圖示

受補助者名稱(請用全稱)：

受補助案名稱：

執行期間：自 年 月 日 至 年 月 日

計畫成果說明

作品名稱：

創作團隊及合作單位介紹

項目	名稱	負責事項	簡介
創作團隊 (包含作者、助手、行政、編劇等)	○○○

○○○
合作單位 (包含出版社等)	○○○

○○○

作品簡介

故事類型：

劇情簡介：

與臺中關聯性：

完稿作品部份連續圖示：

補助款經費說明

其他公務部門補助說明

本作品是否獲其他公務部門/機構經費挹注	□有 □無(勾本項者以下免填)
本作品獲其他公務部門/機構經費挹注說明	補助/獎勵單位名稱：___________ 核定補助/獎勵年度：___________ 核定補助/獎勵金額：___________ 作品執行期間：________________ 其他說明：

總經費支出情形(表格得視需求增減調整)

（幣別／單位：新臺幣／元）

實際支出總經費	新臺幣 元
臺中市政府新聞局補助經費	新臺幣 元 (指定補助_____________項目)
經費項目	細目	金額	用途說明

合計

作品效益

項目	效益
Ex. 紙本發行	Ex. 出版社及出版數量
Ex. 數位發行	Ex. 連載平台及網址：

※填表說明：

請依提案計畫書所載之出版發行執行內容，以文字說明並附照片或截圖等其他可表現作品推廣成果之資料及相關網站連結。

請附上已於作品出版頁或相關文宣適當位置揭示「臺中市政府新聞局補助」字樣或圖樣之

照片或截圖。

結語

※【成果報告書】－填寫說明如下

成果報告書格式：以A4紙張直式橫書、由左至右、雙面彩色列印、編頁碼，並依序於頁面左側裝訂集結成冊。

成果報告書內容：(包括但不限於下列各點，請自行調整表格篇幅)

計畫成果說明，包含：作品名稱、創作團隊及合作單位介紹、故事類型、劇情簡介、與臺中關聯性、計畫執行進度對照說明等。

文字敘明有無其他公務部門、機關補助及總經費支出情形。

實際公開發表平臺及相關出版發行證明文件等。

結語

【領 據】

茲收到臺中市政府新聞局○○○年度臺中市原創漫畫創作補助─

(受補助案名稱)第三期補助款新臺幣○○○元整無訛。

此致

臺中市政府新聞局

受補助者：

負責人：

身分證字號：

通訊地址：

統一編號：

連絡電話：

備註：依印花稅法第5條第2款及第7條第2款規定，收到銀錢所立之單據應課徵印花稅並每件按金額千分之四，由立據人貼印花稅票，故請於領據空白處黏貼「第三期補助款額度」千分之四的印花稅票。

中華民國 年 月 日

【經費支出明細表】

○○○年度臺中市原創漫畫創作補助─

「 (受補助案名稱)」

（幣別／單位：新臺幣／元）

單位	預估收入	實際收入
臺中市政府新聞局 補助款	(指定補助_________項目)	(指定補助_________項目)
其他機關單位 補助款
自籌款
合計
經費項目	細目	憑證編號	實支金額	用途說明

合 計

(※如不敷使用，請自行調整表格篇幅大小)

註1：憑證號碼依黏貼憑證用紙-單據清單之編號順序填列。另檢附之支用單據以臺中市政府新聞局補助經費為主。且支用單據均需為正本。

註2：受補助經費核銷時，應詳列總經費支出用途。

註3：創作費採簽領收據報支，其餘費用須檢具原始憑證報支。

受補助者（請蓋同本案契約書之大小章）：

中 華 民 國 年 月 日

※【經費支出明細表】－填表說明如下

經費科目例舉及限制

創作費：含企劃、研究、資料蒐集、稿費等。

助手費

國內旅費：於臺澎金馬地區出差、調遣、受訓等交通費、住宿費、膳雜費及臨時費屬之。

郵電費：凡郵費、電話費、電報費及數據通信費等屬之。

出版費：凡印製、裝訂、出版發行、數位平臺上架等費用均屬之。

其他：凡不屬以上各項費用均屬之。

不得列資本門之設備購置費。

填寫範例

單位	預估收入	實際收入
臺中市政府新聞局 補助款	新臺幣200,000元 (指定補助 印刷費 項目)	新臺幣200,000元 (指定補助 印刷費 項目)
其他機關單位 補助款	新臺幣300,000元	新臺幣300,000元
自籌款	新臺幣167,400元	新臺幣167,400元
合計	新臺幣667,400元	新臺幣667,400元
經費項目	細目	憑證編號	實支金額	備註
助手費	助手費	47,400	本計畫所需助手等支出
國內旅費	○年○月○日高鐵費	10,000	交通、住宿、膳雜等支出

○年○月○日住宿費	90,000

郵電費	○年○月電話費	30,000	郵費、電話等支出

郵寄	70,000

出版費	印製	01	200,000	印製、出版發行、數位平臺上架等

數位平臺上架	01	100,000

○○○	○○○	120,000	○○○
合 計	667,400

領 據

摘要	○○○年度原創漫畫創作補助-○○○(受補助案名稱)	備考	創作費
金額	新臺幣○○○元整
上款已照數領訖 此據 ○○○台照 領款人(簽名及蓋章)：(請填創作者本人姓名) 身分證字號： 通訊地址：
中華民國 年 月 日

※填寫說明：上表為創作費憑證使用。

(受補助者名稱)

黏 貼 憑 證 用 紙

憑證號碼	受補助案名稱	金 額	用 途 說 明

佰萬	拾萬	萬	仟	佰	拾	元

01	○○○	3	0	0	0	0	0	出版費

經 手	主辦會計人員	負責人
(由受補助者蓋章)	(由受補助者蓋章)	(由受補助者蓋章)
憑 證 粘 貼 線
單 據 清 單
使用說明： 一、受補助單位，請參照本單將支出單據依次對齊粘貼，如兩張以上單據粘貼一張時應加繕單據清單。 二、單據較大者，應於報銷時依本單據邊線尺寸，予以摺疊。 三、支出用途由經手人在單內詳加說明。 四、有關單據內容應注意事項，請依行政院主計總處政府支出憑證處理要點相關規定辦理。 五、影印本單使用時，請以A4紙張製作，並裝訂成冊，連同「臺中市原創漫畫創作補助經費支出明細表」等辦理結報。	編號	細目	金 額

佰萬	拾萬	萬	仟	佰	拾	元

1	印製	2	0	0	0	0	0

2	數位平臺上架	1	0	0	0	0	0

合 計	3	0	0	0	0	0

【勞務報酬所得申報切結書】

受補助者 (團體或法人) 受臺中市政府新聞局補助之「 (受補助案名稱)」，有關勞務報酬費用皆依所得稅法及相關規定辦理所得申報扣繳及歸戶事宜，如有不實，願負一切法律責任。

此致

臺中市政府新聞局

受補助者：

負責人：

身分證字號：

通訊地址：

統一編號：

連絡電話：

中 華 民 國 年 月 日